Η ανάγκη εξέλιξης των χειρουργικών τεχνικών με στόχο τη μείωση της βλάβης των ιστών και την ομαλότερη μετεγχειρητική πορεία ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση μιας κήλης του κοιλιακού τοιχώματος, οδήγησαν στην ευρεία αποδοχή των λαπαροσκοπικών τεχνικών. Η πρώτη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση κήλης αναφέρεται το 1982 από τον Ger, ο οποίος χρησιμοποίησε αγκτήρες για την αποκατάσταση. Δύο χρόνια αργότερα ο Χειρουργός Schultz με λαπαροσκοπική προσπέλαση, χρησιμοποίησε προσθετικά υλικά, μην καταφέρνοντας όμως την αποτελεσματική ενδοπεριτοναϊκή στερέωση του πλέγματος. Τα επόμενα χρόνια υπήρξε σημαντική εξέλιξη των λαπαροσκοπικών μεθόδων, με χρήση της Προπεριτοναϊκής Διακοιλιακής Προσπέλασης – TAPP. Πολύ σύντομα ο Χειρουργός Ferzli και οι συνεργάτες του McKernan και Laws ανέπτυξαν την ολικώς Εξωπεριτοναϊκή Χειρουργική Προσπέλαση – TEP.
Από τότε, η εξέλιξη της χειρουργικής στον τομέα της αποκατάστασης των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος ήταν αλματώδης. Η λαπαροσκοπική χειρουργική άνοιξε το δρόμο για την ανάπτυξη ποικιλίας μεθόδων, οι οποίες μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με την οδό προσπέλασης. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται από το Γενικό Χειρουργό Δρ. Χαράλαμπο Σπυρόπουλο και θα αναλυθούν παρακάτω είναι οι εξής:
- Διακοιλιακή Προπεριτοναϊκή Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Κήλης (TAPP)
- Ολικώς Εξωπεριτοναϊκή Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Κήλης (TEP & e-TEP)
- Ρομποτική Χειρουργική Αποκατάσταση Κήλης
Ακολουθούν ορισμένες πληροφορίες σχετικά με τα είδη κηλών του κοιλιακού τοιχώματος, τους παράγοντες κινδύνου και τα συμπτώματα και στη συνέχεια η ανάλυση των τεχνικών χειρουργικής αποκατάστασης των κηλών.
Τι είναι κήλη του κοιλιακού τοιχώματος;
Κήλη ονομάζεται το χαρακτηριστικό εξόγκωμα που προβάλει κάτω από το δέρμα του κοιλιακού τοιχώματος. Πρόκειται για μία εξαιρετικά συχνή πάθηση, η οποία εμφανίζεται περίπου στο 5% του ενήλικου πληθυσμού. Οι άνδρες έχουν αρκετά μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης μιας κήλης του κοιλιακού τοιχώματος, αφού σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, 1 στους 4 άνδρες θα εμφανίσει κάποια μορφή κήλης κάποια στιγμή στη ζωή του. Το αντίστοιχο ποσοστό στις γυναίκες είναι πολύ μικρότερο, αν και υπάρχουν ορισμένες μορφές κηλών που παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης στο γυναικείο πληθυσμό.
Πώς μπορεί να δημιουργηθεί μια κήλη του κοιλιακού τοιχώματος;
Η δημιουργία κάθε μορφής κήλης οφείλεται σε παράγοντες που αυξάνουν την πίεση στο εσωτερικό της κοιλιάς, προκαλώντας με αυτόν τον τρόπο ρήξη των μυών του κοιλιακού τοιχώματος σε κάποιο ευένδοτο σημείο του. Αποτέλεσμα είναι η δημιουργία ενός χάσματος, μέσω του οποίου διέρχεται κάποιο τμήμα λίπους ή ενδοκοιλιακού σπλάχνου. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται η διόγκωση κάτω από το δέρμα, στο σημείο της ρήξης.
Ποιοι παράγοντες αυξάνουν συνήθως την πίεση στο εσωτερικό της κοιλιάς;
- Η άρση μεγάλου βάρους
- Η χειρωνακτική εργασία
- Η παχυσαρκία
- Ο έντονος βήχας
- Η δυσκοιλιότητα
- Η παρουσία υγρού στην κοιλιά
- Η εγκυμοσύνη
- Η υπερτροφία του προστάτη
Αν και οι παραπάνω παράγοντες συντελούν σημαντικά στη δημιουργία κάποιας κήλης, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις ανθρώπων που εμφανίζουν την πάθηση χωρίς να υπάρχει κάποιος από αυτούς. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εμφάνισή της αποδίδεται σε κάποια συγγενή ανωμαλία της κατασκευής του κοιλιακού τοιχώματος, η οποία ευνοεί τη δημιουργία της κήλης ακόμη και χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες.
Ποια είναι τα είδη κηλών του κοιλιακού τοιχώματος;
Ανάλογα με το σημείο, στο οποίο εμφανίζονται, οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος διακρίνονται στις εξής βασικές κατηγορίες:
Είναι η συχνότερη μορφή κήλης του κοιλιακού τοιχώματος. Εμφανίζεται σε ποσοστό 70% επί του συνόλου των κηλών, με μεγαλύτερη συχνότητα στον ανδρικό πληθυσμό. Το σημείο εμφάνισης της βουβωνοκήλης είναι η βουβωνική χώρα, η περιοχή δηλαδή ακριβώς πάνω από τα γεννητικά όργανα. Εκτός από την ορατή διόγκωση, η βουβωνοκήλη μπορεί να προκαλέσει και άλλα πιο άτυπα συμπτώματα, όπως μια ελαφριά αίσθηση «ηλεκτρικού ρεύματος» ή καύσου στην περιοχή.
Οι ομφαλοκήλες αντιπροσωπεύουν το 10% του συνόλου των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος. Εμφανίζονται στον ομφαλό ή πέριξ αυτού, συχνότερα στις γυναίκες, ιδίως την περίοδο μετά την κύηση. Συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ασθενών που αντιμετωπίζουν μία μικρού μεγέθους ομφαλοκήλη. Επιπλέον, ασυμπτωματικές παραμένουν συνήθως και οι ομφαλοκήλες, στις οποίες μέσα στον κηλικό σάκο βρίσκεται τμήμα σπλαχνικού λίπους και όχι κάποιο τμήμα λεπτού ή παχέος εντέρου.
Η μηροκήλη είναι μία ακόμα μορφή κήλης, η οποία εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες. Αντιπροσωπεύει το 5-7% του συνόλου των κηλών και εντοπίζεται στην έσω επιφάνεια του μηρού, κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο. Ο συγκεκριμένος τύπος κήλης δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα συμπτώματα, γεγονός, το οποίο σε συνδυασμό με το μικρό της μέγεθος οδηγεί συχνά σε καθυστερημένη διάγνωση και μάλιστα συνήθως με τη μορφή επιπλοκής.
Πρόκειται για το συχνότερο τύπο κήλης του κοιλιακού τοιχώματος, μετά τη βουβωνοκήλη. Εμφανίζεται στο 15-20% των ανθρώπων που έχουν υποβληθεί σε κάποια χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, σε κάποιο σημείο κατά μήκος της τομής ή κοντά σε αυτήν. Οι πιθανότητες εμφάνισης μιας μετεγχειρητικής κήλης είναι σαφώς αυξημένες έπειτα από έκτακτα χειρουργεία, ή επεμβάσεις που απαιτούν μεγάλες τομές.
Ονομάζεται και κήλη μέσης ή λευκής γραμμής, καθώς αναπτύσσεται στη γραμμή που ενώνει το στέρνο με τον ομφαλό. Δεν είναι συχνή μορφή, αφού αποτελεί το 2-3% του συνόλου και εμφανίζεται σε τριπλάσια συχνότητα στους άνδρες. Εκτός από το εξόγκωμα, ή τα πολλαπλά εξογκώματα σε περίπτωση που συνυπάρχουν περισσότερες της μίας κήλες, συνήθως δεν προκαλούνται έντονα συμπτώματα.
Όπως υποδηλώνει και το όνομά της, πρόκειται για μια μορφή κήλης, η οποία εμφανίζεται συνήθως σε ανθρώπους που ασχολούνται με τον αθλητισμό. Νεαροί άνδρες με έντονη αθλητική δραστηριότητα, ιδίως όσοι προτιμούν αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, το μπάσκετ ή το χόκεϊ εμφανίζουν συχνότερα το συγκεκριμένο είδος κήλης. Η διάγνωση της κήλης των αθλητών είναι αρκετά δύσκολη και απαιτεί πολύ καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής, καθώς και αρκετά μεγάλη εμπειρία από το Χειρουργό που θα πραγματοποιήσει την εξέταση. Ο πόνος στη βουβωνική χώρα, ο οποίο αντανακλά συνήθως στην περιοχή των προσαγωγών και των όρχεων αποτελεί ένδειξη του συγκεκριμένου είδους κήλης.
Μέθοδοι Χειρουργικής Αποκατάστασης μιας κήλης του Κοιλιακού Τοιχώματος
Είναι γνωστό πλέον πως η μοναδική μέθοδος αντιμετώπισης των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος είναι η χειρουργική επέμβαση. Η χρήση ειδικής ζώνης, που ήταν διαδεδομένη στο παρελθόν, δε συστήνεται πλέον, παρά μόνο σε περιπτώσεις που για κάποιον λόγο θεωρείται επιβεβλημένη η καθυστέρηση της χειρουργικής αποκατάστασης.
Διακοιλιακή Προπεριτοναϊκή Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Κήλης (TAPP)
Η διαδικασία ξεκινάει με την πραγματοποίηση μιας μικρής τομής 10 χιλιοστών, από όπου εισάγεται μια συσκευή εμφύσησης αερίου στην κοιλιά. Με αυτόν τον τρόπο η κοιλιά «φουσκώνει», δημιουργώντας το λεγόμενο πνευμοπεριτόναιο. Έτσι δίνεται στο χειρουργό ο απαραίτητος χώρος, προκειμένου αφενός να βλέπει καθαρά τα εσωτερικά όργανα και αφετέρου να εργαστεί στο εσωτερικό της κοιλιάς. Από την ίδια τομή εισάγεται η κάμερα του λαπαροσκοπίου, η οποία προβάλει σε πραγματικό χρόνο την εικόνα από το εσωτερικό του ασθενούς.
Στη συνέχεια πραγματοποιούνται δύο ακόμα ίσες μικροτομές, από όπου εισάγονται τα χειρουργικά εργαλεία. Το περιτόναιο κόβεται και τα εργαλεία εισέρχονται εντός της κοιλιάς και ακολουθεί η αποκόλληση του κηλικού σάκου. Έπειτα πραγματοποιείται η τοποθέτηση μη απορροφήσιμου βιοσυμβατού πλέγματος, το οποίο ενισχύει το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα μελλοντικής υποτροπής.
Τέλος εξετάζεται η περιτοναϊκή κοιλότητα για εντοπισμό τυχόν αιμορραγιών ή τραυματισμών, ακολουθεί η σύγκλειση του περιτόναιου, γίνεται άρση του πνευμοπεριτόναιου και συρραφή των μικροτομών.
Ολικώς Εξωπεριτοναϊκή Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Κήλης (TEP & e-TEP)
Οι γενικές αρχές της μεθόδου της εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης TEP είναι ίδιες με εκείνες της TAPP. Η βασική διαφορά είναι πως σε αυτήν την περίπτωση η αποκατάσταση πραγματοποιείται στο στενό χώρο μεταξύ του υμένα που περιβάλει τα όργανα της κοιλιάς και την οπίσθια επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος. Δηλαδή η διαδικασία ολοκληρώνεται χωρίς την είσοδο των χειρουργικών εργαλείων στην περιτοναϊκή κοιλότητα και χωρίς τη διάνοιξη του περιτόναιου όπως στην TAPP. Με λίγα λόγια η επέμβαση πραγματοποιείται χωρίς επαφή με τα σπλάχνα της κοιλιάς και σχεδόν πάντα επιτρέπει την αποφυγή χρήσης καθηλωτικών υλικών για τη στερέωση του πλέγματος, κάτι που ελαχιστοποιεί την απώλεια αίματος και την πρόκληση οξέος ή χρόνιου πόνου μετά την επέμβαση. Ταυτοχρόνως η τεχνική eTEP επιτρέπει την τοποθέτηση του πλέγματος εντός των μυϊκών διαμερισμάτων, πάντα μακριά από τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα.
Ρομποτική Χειρουργική Αποκατάσταση Κηλών του Κοιλιακού Τοιχώματος
Η πραγματοποίηση επεμβάσεων με χρήση της ρομποτικής τεχνολογίας αποτελεί ό,τι πιο σύγχρονο έχει να επιδείξει η επιστήμη στον τομέα της χειρουργικής. Η κύρια διαφορά μεταξύ μιας λαπαροσκοπικής και μιας ρομποτικής χειρουργικής επέμβασης, είναι πως στην πρώτη ο χειρουργός στέκεται πάνω από τον ασθενή κρατώντας ο ίδιος τα χειρουργικά εργαλεία. Αντιθέτως κατά την εκτέλεση μιας ρομποτικής χειρουργικής επέμβασης, ο Χειρουργός χειρίζεται τα εργαλεία απομακρυσμένα, μέσω μιας ρομποτικής κονσόλας.
Το Ρομποτικό Σύστημα Da Vinci Xi® (πρώτο εγκεκριμένο από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και Υλικών – FDA για την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων), που χρησιμοποιείται από το Χειρουργό Δρ. Χαράλαμπο Σπυρόπουλο διαθέτει τέσσερις αρθρωτούς βραχίονες, ένας εκ των οποίων φέρει μια κάμερα υψηλής ανάλυσης και οι υπόλοιποι τρεις τα χειρουργικά εργαλεία. Οι ευέλικτοι βραχίονες αναπαράγουν με ακρίβεια χιλιοστού τις κινήσεις του Χειρουργού, ενώ η κάμερα προσφέρει τρισδιάστατη εικόνα μεγάλης ευκρίνειας, με τη δυνατότητα μεγέθυνσης του χειρουργικού πεδίου έως και 15 φορές.
Ένα από τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής τεχνολογίας στην αντιμετώπιση των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος είναι πως δίνεται η δυνατότητα να εφαρμοστεί η τεχνική eTEP με χρήση ανάστροφης όρασης, ακόμα και σε μεγάλες κοιλιοκήλες και να χρησιμοποιηθούν ακόμη μεγαλύτερα πλέγματα εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας.
Πώς να επιλέξετε Χειρουργό;
Οι χειρουργικές μέθοδοι αποκατάστασης μιας κήλης του κοιλιακού τοιχώματος που αναφέρθηκαν απαιτούν εκπαίδευση και μεγάλη εξοικείωση του Χειρουργού. Τόσο οι τεχνικές TEP & eTEP, όσο και η ρομποτική χειρουργική προσπέλαση απαιτούν ιδιαίτερη εκπαίδευση, προκειμένου να εφαρμοσθούν με ασφάλεια και επιτυχία για την αποκατάσταση οποιασδήποτε μορφής κήλης του κοιλιακού τοιχώματος. Ο Δρ. Χαράλαμπος Σπυρόπουλος είναι πρωτοπόρος στην αποκατάσταση κηλών της βουβωνικής περιοχής (βουβωνοκηλών και μηροκηλών) με τη χρήση της ελάχιστα επεμβατικής ενδοσκοπικής, εξωπεριτοναϊκής τεχνικής (TEP και eTEP) χωρίς χρήση ραμμάτων και καθηλωτικών υλικών για την τοποθέτηση του πλέγματος. Επιπλέον είναι πιστοποιημένος ρομποτικός χειρουργός, καθώς έχει λάβει πιστοποίηση για τη διενέργεια ρομποτικών χειρουργικών επεμβάσεων, στο νοσοκομείο Misericordia, στο Grosseto της Ιταλίας, κέντρο αριστείας στη ρομποτική χειρουργική.
Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις τεχνικές χειρουργικής αποκατάστασης οποιασδήποτε μορφής κήλης του κοιλιακού τοιχώματος, μη διστάσετε να επικοινωνήσετε με το Χειρουργικό Ιατρείο του Δρ. Χαράλαμπου Σπυρόπουλου.
Βρείτε περισσότερες πληροφορίες στην Ιστοσελίδα του European Hernia Society
