Κοιλιοκήλη

Ο όρος κοιλιοκήλη χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ξεχωριστή υποκατηγορία των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος. Σε αυτήν την κατηγορία υπάγονται όσες κήλες εμφανίζονται στην κεντρική κοιλιακή χώρα και εξαιρούνται οι κήλες της βουβωνικής και μηροβουβωνικής περιοχής.

Ανάλογα με το σημείο εντόπισης, οι κοιλιοκήλες διακρίνονται στις εξής κατηγορίες:

  • Επιγαστρικές κήλες
  • Ομφαλοκήλες
  • Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες

Τι είναι η κοιλιοκήλη;

H κοιλιοκήλη είναι το αποτέλεσμα της πρόπτωσης και προβολής μιας ή περισσότερων ενδοκοιλιακών δομών (συνήθως τμήματος εντέρου ή λίπους), δια μέσου ενός ευένδοτου σημείου του μυϊκού τοιχώματος της κοιλιάς. Η προβολή αυτή γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή, καθώς εμφανίζεται με τη μορφή ορατής διόγκωσης κάτω από το δέρμα της περιοχής.

Σε ορισμένες περιπτώσεις η  κοιλιοκήλη συνοδεύεται από ενόχληση στην περιοχή ενώ άλλες φορές είναι πλήρως ασυμπτωματική. Το περιεχόμενο της κοιλιοκήλης συνήθως ανατάσσεται αυτόματα πίσω στην κοιλιά όταν ο ασθενής ξαπλώνει και επανεμφανίζεται όταν βρίσκεται σε όρθια θέση.

Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης μιας κοιλιοκήλης;

Μια κοιλιοκήλη μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του τοιχώματος της κεντρικής κοιλιακής χώρας. Παρόλα αυτά, στην πλειοψηφία τους εμφανίζονται σε ευένδοτα σημεία του, όπως είναι η μέση γραμμή της κοιλιάς (επιγαστρική κήλη), ο ομφαλός (ομφαλοκήλη) ή η περιοχή γύρω από αυτόν (παραομφαλοκήλη) και η χειρουργική τομή από κάποια παλαιότερη επέμβαση στην κοιλιά (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη).

Γιατί όμως τα σημεία αυτά είναι πιο «ευαίσθητα» ;

Τα «ευαίσθητα» ή αλλιώς ευένδοτα σημεία του κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνουν είτε φυσιολογικά ανοίγματα (φυσιολογικά στόμια), είτε σημεία τα οποία λόγω κατασκευής ή εξαιτίας άλλων παραγόντων, παρουσιάζουν μειωμένη αντίσταση στην πίεση που αναπτύσσεται στο εσωτερικό της κοιλιάς.

Συχνοί παράγοντες, οι οποίοι προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ή εξασθένηση των μυικών ομάδων της κοιλίας. είναι οι εξής:

  • Βαριά χειρωνακτική εργασία
  • Άρση μεγάλου βάρους
  • Παχυσαρκία
  • Δυσκοιλιότητα
  • Χρόνιος βήχας
  • Κάπνισμα
  • Ορισμένες ασθένειες
  • Ασκίτης (συγκεντρωμένο υγρό στην κοιλιά)
  • Έντονη σωματική δραστηριότητα
  • Εγκυμοσύνη / πολλαπλές κυήσεις
  • Ανοσοκαταστολή

Διάκριση των κοιλιοκηλων βάσει της κατάστασης του περιεχομένου τους

Ένα από τα κριτήρια που χρησιμοποιούμε όταν θέλουμε να κατηγοριοποιήσουμε τις κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, είναι η κατάσταση στην οποία βρίσκεται το περιεχόμενό τους και αν υπάρχει η δυνατότητα επαναφοράς του (ανάταξης) στη φυσιολογική του θέση.

Έτσι διακρίνονται οι εξής κατηγορίες:

Ανατασσόμενη κήλη

Εμφανίζεται ως μία μαλακή και ανώδυνη διόγκωση. Το τμήμα του οργάνου, που περιέχεται σε μια ανατασσόμενη κήλη είναι δυνατό να επανέλθει στη φυσιολογική ανατομική του θέση εντός της κοιλιάς. Παρόλα αυτά, θα πρέπει να έχουμε υπόψιν μας πως η ανάταξη μιας κήλης δεν είναι μόνιμη στις περισσότερες περιπτώσεις. Αυτός είναι και ο λόγος που κάθε κήλη του κοιλιακού τοιχώματος (κοιλιοκήλη, βουβωνοκήλη & μηροκήλη), θα πρέπει να εξετάζεται από Γενικό Χειρουργό. Ο Ιατρός θα μπορέσει να αντιληφθεί αν η ανάταξη της κήλης είναι μερική ή πλήρης, καθώς επίσης θα συμβουλέψει τον ασθενή σχετικά με το αν είναι απαραίτητη η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης.

Στις ανατασσόμενες κήλες δεν απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, παρόλα αυτά δεν θα πρέπει να αναβάλλεται επ’ αόριστον, καθώς κάθε κήλη -ανατάξιμη και μη- ενέχει κινδύνους για την υγεία. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις ανατάξιμων κηλών, που παρουσίασαν αιφνίδιες επιπλοκές (περίσφιξη του περιεχομένου τους). Επιπροσθέτως η αναβολή της χειρουργικής αντιμετώπισης μιας κήλης δημιουργεί συμφύσεις μεταξύ του κηλικού σάκου και των παρακείμενων ιστών, γεγονός που δυσχεραίνει τη μετέπειτα χειρουργική αποκατάσταση.

Μη ανατασσόμενη κήλη

Σε αυτήν την κατηγορία υπάγονται οι κήλες, των οποίων το περιεχόμενο δεν επιστρέφει στην κοιλιά. Είναι σχετικά μαλακές, ελαστικές και ανώδυνες κατά την ψηλάφηση. Οι μη ανατάξιμες κήλες χρήζουν άμεσης χειρουργικής αποκατάστασης. Ιδιαίτερα επί οξείας εμφάνισης αδυναμίας ανάταξης, η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης αυξάνει προοδευτικά τον κίνδυνο περίσφιξης και νέκρωσης του περιεχομένου της κήλης.

Αποφραγμένη κήλη

Αποφραγμένη χαρακτηρίζεται μια κήλη όταν περιέχει ένα τμήμα σπλάχνου, το οποίο έχει εγκλωβιστεί, χωρίς όμως να έχει επηρεαστεί, ακόμα, η αιμάτωσή του. Η απόφραξη αφορά, στις περισσότερες περιπτώσεις, τμήμα του εντέρου. Η συμπτωματολογία είναι εκείνη του αποφρακτικού ειλεού του εντέρου, δηλαδή περιλαμβάνει έντονο άλγος και εμετούς. Η χειρουργική αντιμετώπιση μιας αποφραγμένης κήλης θα πρέπει να είναι άμεση.

Περισφιγμένη κήλη

Περίσφιξη ονομάζεται η σοβαρότερη επιπλοκή που μπορεί να παρουσιάσει μια κήλη. Κατά την περίσφιξη κήλης παρουσιάζεται σοβαρή διαταραχή της αιμάτωσης του σπλάχνου, το οποίο εγκλωβίζεται μόνιμα εκτός του μυϊκού τοιχώματος της κοιλιάς. Στη συνέχεια παρεμποδίζεται η κυκλοφορία του αίματος, με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται οίδημα στο περισφιγμένο σπλάχνο. Βαθμιαία η απόφραξη επιδεινώνεται, με αποτέλεσμα τελικά να διακόπτεται η αρτηριακή παροχή, με άμεσο επακόλουθο την ισχαιμία και νέκρωση του οργάνου.

Τα συμπτώματα της περίσφιξης που θα πρέπει να θορυβήσουν τον ασθενή και να τον οδηγήσουν στην αναζήτηση άμεσης ιατρικής βοήθειας είναι τα εξής:

  • Ερυθρότητα και πόνος στο σημείο της διόγκωσης
  • Ναυτία
  • Εμετός
  • Πυρετός
  • Αύξηση των καρδιακών παλμών
  • Διάχυτο κοιλιακό άλγος

 

Διάκριση των κοιλιοκηλών βάσει του σημείου εντόπισής τους

Επιγαστρική κήλη

Ονομάζεται και κήλη λευκής γραμμής, λόγω του ότι εντοπίζεται κατά μήκος της μέσης γραμμής της κοιλιάς η οποία ενώνει τον ομφαλό με το στέρνο. Δεν είναι από τις συχνότερες μορφές κήλης του κοιλιακού τοιχώματος και εμφανίζεται σε τριπλάσια συχνότητα στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες.

Ομφαλοκήλη

Η ομφαλοκήλη είναι μια αρκετά συχνή μορφή κοιλιοκήλης. Αντιπροσωπεύει το 10% του συνόλου των κηλών του εμφανίζονται στον ενήλικο πληθυσμό. Εντοπίζεται στην περιοχή του ομφαλού, με αποτέλεσμα να χάνεται η χαρακτηριστική εσοχή του ομφαλικού δακτυλίου, ή πέριξ αυτού (παραομφαλοκήλη).

Ο συγκεκριμένος τύπος κήλης είναι συχνότερος σε γυναίκες, ιδιαίτερα έπειτα από τον τοκετό. Επιπλέον εμφανίζεται αρκετά συχνά και σε νεογνά, στα οποία συνήθως υποχωρεί αυτόματα εντός των πρώτων μηνών ζωής.

Μετεγχειρητική κήλη

Η μετεγχειρητική κήλη είναι η μορφή κήλης που εμφανίζεται στην περιοχή της τομής, έπειτα από κάποια χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά. Παρουσιάζεται σε ένα αξιοσημείωτο ποσοστό των χειρουργημένων ασθενών (15-20%) και οφείλεται στη διαταραχή της αρχιτεκτονικής δομής του κοιλιακού τοιχώματος, εξαιτίας της τομής. Είναι ιδιαίτερα συχνές σε τομές που διενεργούνται παρά τη μέση γραμμή του κοιλιακού τοιχώματος, καθώς έπειτα από αυτές, είναι αδύνατο να αποκατασταθεί το φυσιολογικό επίπεδο ανοχής του μυϊκού ιστού στην περιοχή.

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που παρουσιάζουν οι μετεγχειρητικές κήλες σε σχέση με τις υπόλοιπες κοιλιοκήλες είναι δύο:

  1. Το μέγεθος: Οι μετεγχειρητικές κήλες μπορούν να αποκτήσουν ιδιαίτερα μεγάλο μέγεθος σε περιπτώσεις που δεν αντιμετωπισθούν σε εύλογο χρονικό διάστημα ή έπειτα από πολλαπλές προσπάθειες αποκατάστασης. Οι μεγάλες μετεγχειρητικές κήλες παρουσιάζουν συνήθως πολυάριθμα χάσματα (swiss cheese κήλες), τα οποία περιέχουν πολλαπλά τμήματα εντέρου ή άλλων ενδοκοιλιακών σπλάχνων στο εσωτερικό τους. Όσο μια μετεγχειρητική κήλη παραμένει αθεράπευτη, τα μυϊκά στρώματα του τοιχώματος εξασθενούν, με αποτέλεσμα να χάνεται σημαντικό μέρος του δομικού στηρίγματος των ενδοκοιλιακών οργάνων (loss of domain).

 

  1. H παρουσία ενδοκοιλιακών συμφύσεων: Η ανάπτυξη συμφύσεων, δηλαδή χορδών από ινώδη ιστό κοντά στο σημείο της τομής μιας χειρουργικής επέμβασης, είναι συχνή σε ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις. Οι συμφύσεις αυτές «διαμερισματοποιούν» την κοιλιά, ενώ πολύ συχνά αποτελούν και ζώνες συγκόλλησης των οργάνων μεταξύ τους και με το εσωτερικό του κοιλιακού τοιχώματος. Σε περιπτώσεις αντιμετώπισης μιας μετεγχειρητικής κήλης με πολυάριθμες συμφύσεις, ο χειρουργός, εφόσον ακολουθήσει την κλασική ανοιχτή χειρουργική προσπέλαση, θα πρέπει πρώτα να λύσει όλες τις συμφύσεις και στη συνέχεια, εφόσον έχει αποκαταστήσει τη φυσιολογική ανατομία της κοιλιάς, θα προχωρήσει στην αποκατάσταση της κήλης με την εφαρμογή του πλέγματος.

 

Χειρουργική αντιμετώπιση για την κοιλιοκήλη

Ως ανατομική διαταραχή, κοιλιοκήλη αντιμετωπίζεται αποκλειστικά μέσω χειρουργικής επέμβασης. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός αποκαθιστά τη φυσιολογική ανατομία της περιοχής και στη συνέχεια τοποθετεί ένα ειδικό πλέγμα, ώστε να ενισχύσει την αντοχή του κοιλιακού τοιχώματος.

Οι σύγχρονοι χειρουργοί έχουν στη διάθεσή τους εξελιγμένες τεχνικές, οι οποίες αποκαθιστούν το πρόβλημα με ασφάλεια και τη μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία για τον ασθενή.

Λαπαροσκοπική ενδοπεριτοναϊκή αποκατάσταση κοιλιοκήλης (IPOM)

Πρόκειται για τη γνωστή λαπαροσκοπική μέθοδο. Πραγματοποιείται μέσω 3-5 τομών 5-8 χιλιοστών έκαστη, από όπου εισέρχονται τα χειρουργικά εργαλεία και το λαπαροσκόπιο, εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Ακολουθεί η αποκόλληση του κηλικού σάκου και η επανατοποθέτηση του σπλάχνου στη φυσιολογική ανατομική του θέση.

Στη συνέχεια πραγματοποιείται τοποθέτηση ειδικού μη απορροφήσιμου βιοσυμβατού πλέγματος δύο όψεων (ώστε να έρχεται ανεμπόδιστα σε επαφή με τα κοιλιακά σπλάγχνα) και το οποίο ενισχύει το κοιλιακό τοίχωμα, αποτρέποντας την πιθανότητα μελλοντικής υποτροπής της κοιλιοκήλης.

 

Διακοιλιακή διαπεριτοναϊκή αποκατάσταση κοιλιοκήλης (TAPP)

Πρόκειται για εξέλιξη της λαπαροσκοπικής μεθόδου, όπου η διαδικασία είναι ανάλογη, ωστόσο το πλέγμα δεν τοποθετείται σε επαφή με τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα αλλά ένα επίπεδο κεντρικότερα, πάνω από τον ενδοκοιλιακό υμένα του περιτοναίου. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η πιθανότητα δημιουργίας συμφύσεων ανάμεσα στο πλέγμα και τα υποκείμενα σπλάγχνα.

Ολικώς Εξωπεριτοναϊκή Ενδοσκοπική Αποκατάσταση κοιλιοκήλης (TEP & e-TEP)

Η βασική διαφορά με τη μέθοδο TAPP είναι πως σε αυτήν την περίπτωση η επέμβαση δεν πραγματοποιείται εντός της κοιλίας αλλά στο στενό χώρο μεταξύ του υμένα που περιβάλει τα ενδοκοιλιακά όργανα και την οπίσθια επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος. Με απλά λόγια η διαδικασία διενεργείται χωρίς τη διάνοιξη του περιτόναιου και με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η επαφή των εργαλείων με τα σπλάχνα της κοιλιάς. Η συνήθης θέση τοποθέτησης του πλέγματος είναι ανάμεσα στα στρώματα των μυικών ομάδων του κοιλιακού τοιχώματος (τεχνική Rives-Stoppa). Η τοποθέτηση αυτή συχνά επιτρέπει την αποφυγή χρήσης καθηλωτικών υλικών για τη στερέωση του πλέγματος, γεγονός που ελαχιστοποιεί τον άμεσο και απώτερο μετεγχειρητικό πόνο.

Ρομποτική Χειρουργική Αποκατάσταση κοιλιοκήλης

Πρόκειται για την πιο σύγχρονη μέθοδο ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, η οποία έχει υιοθετηθεί από τα μεγαλύτερα νοσοκομεία του κόσμου. Ο πιστοποιημένος ρομποτικός χειρουργός Δρ. Χαράλαμπος Σπυρόπουλος έχει στη διάθεσή του και χρησιμοποιεί το πιο εξελιγμένο ρομποτική χειρουργικό σύστημα Da Vinci Xi® (πρώτο εγκεκριμένο από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και Υλικών – FDA για την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων).

Η βασική διαφορά μεταξύ  λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής αποκατάστασης για την κοιλιοκήλη είναι πως ο χειρουργός που πραγματοποιεί την επέμβαση δεν στέκεται ο ίδιος πάνω από τον ασθενή κρατώντας τα χειρουργικά εργαλεία με τα χέρια, αλλά τα χειρίζεται απομακρυσμένα μέσω μιας υπερσύγχρονης ρομποτικής κονσόλας.

Το ρομποτικό σύστημα Da Vinci Xi® διαθέτει τέσσερις ευέλικτους αρθρωτούς βραχίονες, στους οποίους φέρονται τα χειρουργικά εργαλεία και μια κάμερα μεγάλης ευκρίνειας με μοναδικές ικανότητες απεικόνισης του χειρουργικού πεδίου. Οι βραχίονες ακολουθούν κατά γράμμα τις εντολές του χειρουργού, αναπαράγοντας επακριβώς τις κινήσεις του.

Πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση των κηλιοκηλών

  • Δίνεται η δυνατότητα χρήσης της τεχνικής eTEP αναστρόφως, σε μεγάλες κήλες και με χρήση μεγαλύτερων ενισχυτικών πλεγμάτων. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται αισθητά η πιθανότητα υποτροπής και επιτυγχάνεται αρμονικότερη ανατομική αποκατάσταση
  • Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου
  • Μικρότερες ουλές και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα
  • Μειωμένος χρόνος μετεγχειρητικής αποκατάστασης
  • Σχεδόν μηδαμινή απώλεια αίματος και τραυματισμού των γύρω ιστών
  • Βελτίωση της χειρουργικής δεξιότητας εξαιτίας των διευρυμένων δυνατοτήτων του συστήματος.
  • Ελαχιστοποίηση επιπλοκών
  • Βελτιωμένη εικόνα και ορατότητα στο χειρουργικό πεδίο, με αποτέλεσμα την ευκολότερη αναγνώριση των εσωτερικών δομών του ασθενούς
  • Καλύτερη εργονομία και άνεση για τον χειρουργό

Δρ. Σπυρόπουλος

Επιλογή του κατάλληλου χειρουργού για την αποκατάσταση της κοιλιοκήλης

Λόγω της μεγάλης συχνότητας της πάθησης, η χειρουργική κηλών έχει εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό. Εντούτοις, λίγοι είναι οι χειρουργοί στη χώρα μας πουέχουν εντρυφήσει στο αντικείμενο σε τέτοιο βαθμό, ώστε να προσφέρουν χειρουργικές υπηρεσίες υψηλής ποιότητας με ασφαλείς και σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές.

Ο Δρ. Χαράλαμπος Σπυρόπουλος είναι ανάμεσα στους Χειρουργούς, με μακρά ενασχόληση και πλατιά εμπειρία, εξοικείωση και εκπαίδευση στον τομέα της χειρουργικής αντιμετώπισης των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος, προσφέροντας όλες τις σύγχρονες χειρουργικές επιλογές. Απόδειξη αυτού αποτελεί η πρόσφατη διάκριση του Ιατρού, ως Χειρουργό Αριστείας στη χειρουργική κηλών από το μεγαλύτερο και αυστηρότερο Διεθνή Φορέα Χειρουργικών Πιστοποιήσεων Surgical Review Corporation (SRC). Ο Δρ. Σπυρόπουλος είναι πιστοποιημένος Master Surgeon in Hernia Surgery, ενώ ταυτοχρόνως διατελεί διευθυντής της Γ’ Χειρουργικής Κλινικής στο Νοσοκομείο  Metropolitan General, το οποίο έχει λάβει επίσης αντίστοιχη διάκριση από τον ίδιο φορέα, ως Κέντρο Αριστείας στη Χειρουργική Κηλών. Μάλιστα, ο Ιατρός ανέλαβε τη διεύθυνση και την επιστημονική οργάνωση του κέντρου Αριστείας, εποπτεύοντας όλα τα πρωτόκολλα λειτουργίας του.

Τέλος ο Χειρουργός Δρ. Χαράλαμπος Σπυρόπουλος είναι διαπιστευμένος στην εκτέλεση ρομποτικών επεμβάσεων, έχοντας λάβει τη ρομποτική πιστοποίηση στο κέντρο αναφοράς στη ρομποτική χειρουργική, στο νοσοκομείο Misericordia, στο Grosseto της Ιταλίας, έχοντας ως επιστημονικό υπεύθυνο τον Kαθηγητή Xειρουργικής στο πανεπιστήμιο του Illinois, Prof. Pier Cristoforo Giulianotti και οργανωτή τον Dr. Paolo Pietro Bianchi, έναν από τους πιο έμπειρους ρομποτικούς χειρουργούς στην Ευρώπη.